UVOD
Hemofilija je skupina redkih dednih bolezni, pri kateri je moteno strjevanje krvi. Pri tem je moten nastanek fibrinskega strdka zaradi pomanjkanja enega od faktorjev strjevanja. Najpogostejša je hemofilija A (HA), ki je recesivna bolezen, vezana na kromosom X. Nastane kot posledica pomanjkanja ali odsotnosti faktorja strjevanja krvi VIII (FVIII). V svetu je pojavnost HA okrog 1/5.000 moških. Manj pogosta (1/30.000 moških) je hemofilija B (HB), ki je tudi na X kromosom vezana recesivna bolezen, pri kateri imajo bolniki zmanjšano aktivnost faktorja IX (FIX). V Sloveniji je bilo leta 2023 v register vpisanih 206 bolnikov s HA in 25 bolnikov s HB (1). Pri vseh vrstah hemofilije gre za pomanjkanje, popolno odsotnost ali neaktivnost koagulacijskega faktorja, ki je posledica sprememb v genu za ta faktor. Učvrstitev strdka je zato pri hemofiliji počasnejša. Glede na aktivnost faktorja ločimo 3 oblike bolezni: težko (aktivnost faktorja < 1 %), srednje težko (aktivnost faktorja 1–5 %) in lahko (aktivnost faktorja 5–40 %) (2).
Bolniki s težko obliko HA in HB imajo pogoste spontane krvavitve, največkrat v sklepe in mišice, že pri običajnih fizioloških aktivnostih. Možne so tudi sluznične krvavitve, krvavitve iz nosu ob poškodbi ali prehladu, krvavitve iz prebavil in iz sečil ter redkeje v glavo. Spontane krvavitve se redko pojavljajo pri srednje težki obliki in zelo redko pri lahki obliki hemofilije. Pri vseh oblikah se pojavljajo krvavitve po posegih ali poškodbah. Težko in srednje težko obliko hemofilijo običajno opredelimo že v otroški dobi, lahko obliko hemofilije pogosto spoznamo šele ob operaciji ali poškodbi, ko je krvavitev daljša kot običajno in jo je treba zdraviti (3). Še do nedavnega sta bila preventivno zdravljenje in zdravljenje po potrebi omejena na aplikacije rekombinantnih oblik FVIII/FIX, ki pa (še posebej pri težkih oblikah hemofilije) pri 20−30 % bolnikov povzročijo nastanek inhibitornih protiteles (4). Zdravljenje se pri teh bolnikih izredno zaplete in lahko predstavlja življenje ogrožajoče stanje.
Vloga laboratorija je za bolnike s hemofilijo ključna pri prepoznavi vrste in opredelitvi stopnje bolezni kot tudi pri spremljanju nadomestnega zdravljenja. Sodoben diagnostični pristop hemofilije vključuje tudi genetske analize. Te ob postavitvi diagnoze dopolnjujejo fenotipsko klasifikacijo (5). Trenutno je za hemofilijo A opisanih 4.435 sprememb v genu za F8, za hemofilijo B pa 1.525 sprememb v genu za F9 (http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/all.php, dostop november 2024). Prednosti genotipizacije hemofilije so: možnost prepoznave različic faktorja, ki poveča verjetnost za nastanek inhibitorjev, možnost predrojstvenega svetovanja pri ženskah ter prepoznava variant, ki povzročajo neskladne rezultate pri merjenju z različnimi metodami določitve aktivnosti faktorjev.
V prispevku opisujemo laboratorijske metode za diagnostiko in spremljanje zdravljenja hemofilije in njihovo rabo ob razvoju novih oblik zdravljenja HA in HB.
LABORATORIJSKA OPREDELITEV HEMOFILIJE
Diagnostika bolezni večinoma poteka ob pojavu kliničnih znakov hemofilije. Ker so razlogi za krvavitve lahko številni, je pravilna raba laboratorijskih testov ob postavitvi diagnoze ključna. Testiranje se izvede stopenjsko, in sicer:
- s presejalnimi testi hemostaze, kot so aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTČ), protrombinski čas (PČ), diferencialno diagnostično lahko tudi zapiralni čas;
- z določitvami aktivnosti faktorjev strjevanja in po potrebi z drugim usmerjenim laboratorijskim preiskovanjem (npr. pretočna citometrija, genetska diagnostika).
Vzorec izbora za laboratorijsko testiranje hemostaze je kri, odvzeta z dodatkom Na-citrata. Iz krvi pripravimo plazmo, revno s trombociti (vzorec centrifugiramo 10 min pri 1700 g na sobni temperaturi), ki jo analiziramo najkasneje v 8 urah po odvzemu. Aktivnost FVIII izmerimo znotraj 4 ur po odvzemu. Ob odloženi analizi je vzorec stabilen 3 mesece pri < -35 °C ali 6 mesecev pri < -70 °C. Hemolizirani vzorci in epruvete, ki so polnjene manj kot 90 %, za analizo niso primerni (5, 6).
Aktivirani parcialni tromboplastinski čas
APTČ je presejalna metoda, s katero merimo aktivnost faktorjev notranje in skupne poti koagulacije. Uporabna je pri odkrivanju HA in HB ter von Willebrandove bolezni. Odkriva tudi pomanjkanje FXI ter klinično nema pomanjkanja FXII, prekalikreina ali visokomolekularnega kininogena. Na podaljšanje APTČ lahko vpliva prisotnost zaviralcev koagulacije, kot so npr. lupusni antikoagulanti. Metoda predstavlja osnovo za opredelitev aktivnosti posameznih faktorjev notranje poti, tako da se uporabi skupaj s plazmo brez posameznih faktorjev. Kjer ni na voljo drugih metod, je uporabna tudi za spremljanje zdravljenja z nefrakcioniranim heparinom.
Najpogosteje uporabljena metoda merjenja APTČ je koagulacijska metoda, kjer v vzorcu citratne plazme bolnika merimo čas do nastanka strdka po tem, ko mu dodamo kontaktni aktivator (silika, kaolin, elagična kislina) in fosfolipide. Po inkubaciji točno določen čas na 37 °C se aktivirata FXI in FXII. Po dodatku kalcijevih ionov začnemo meriti čas do nastanka strdka.
Redkeje uporabljena je metoda APTČ s kromogenim substratom. Pri tej vzorcu dodamo kontaktni aktivator in fosfolipide in mešanico inkubiramo določen čas na 37 °C. Po inkubaciji dodamo kalcijeve ione in kromogeni substrat, specifičen za trombin in spremljamo spremembo absorbance (6).
Rezultate podajamo v sekundah, lahko pa tudi kot razmerje bolnikovega APTČ proti srednji vrednosti APTČ zdravih oseb. Okvirne referenčne vrednosti so odvisne od kombinacije uporabljenega reagenta in analizatorja in so približno med 20 in 40 sekund. Različni reagenti so različno občutljivi na pomanjkanje faktorjev notranje in skupne poti koagulacije. Zaželeno je, da APTČ zazna le klinično pomembno pomanjkanje koagulacijskih faktorjev (< 50 %). Prav tako so reagenti različno občutljivi na prisotnost zaviralcev koagulacije (npr. na lupusne antikoagulante) in na prisotnost heparina (5).
Pri težki in srednje težki hemofiliji je APTČ pomembno podaljšan. Pri lahki hemofiliji je lahko v referenčnem območju, zato normalen rezultat ne izključuje bolezni.
Merjenje aktivnosti koagulacijskih faktorjev
Preiskave določanja aktivnosti faktorjev izvajamo v sklopu stopenjske diagnostike, in sicer pri:
- ugotavljanju vzroka patološkega rezultata ene od presejalnih preiskav (PČ, APTČ ali trombinski čas);
- sumu na pridobljeno ali prirojeno pomanjkanje enega ali več koagulacijskih faktorjev;
- spremljanju nadomestnega zdravljenja s koncentrati koagulacijskih faktorjev.
Enostopenjska metoda
Pri enostopenjski metodi (ESM) merimo čas do nastanka fibrinskega strdka v eni stopnji. Za določitev FVIII/FIX je to različica APTČ, ki je prilagojena tako, da je čas do nastanka strdka odvisen izključno od aktivnosti faktorja, ki ga določamo (Slika 1A). Razredčeni bolnikovi plazmi dodajamo deficitarno plazmo (plazmo brez preiskovanega koagulacijskega faktorja). Aktivacijo notranje poti strjevanja sprožimo z dodatkom kontaktnega aktivatorja (npr. elagična kislina, kaolin, silika), širjenje reakcije pa je omogočeno zaradi prisotnih naravnih ali sintetičnih fosfolipidov in ob rekalcifikaciji. Čas nastanka strdka primerjamo z referenčno plazmo (kalibratorjem), s katero predhodno metodo umerimo (6, 7, 8).
Enostopenjsko preiskovanje je heterogena skupina metod, saj na trgu obstaja široka množica različnih reagentov in opreme. Na rezultate vpliva izbira APTČ reagenta, vira deficitarne plazme, vrste kalibratorja, merilnih principov ter protokolov merjenja. Razlike v sestavi reagentov in njihovi občutljivosti pomembno vplivajo na opredelitev diagnoze ob blagih pomanjkanjih faktorjev. Enostopenjska metoda je tudi občutljiva na predanalitična odstopanja (hemoliza, lipemija, kontaminacija s heparinom). Zaradi njene preproste izvedbe, možnosti avtomatizacije in relativno nizke cene je to najpogostejša metoda izbire v laboratorijih (9).
Kromogena metoda
Merjenje aktivnosti faktorja s kromogenim substratom (KRM) je priporočena metoda za določanje aktivnosti FVIII/FIX pri opredelitvi stopnje hemofilije in metoda izbire za spremljanje nadomestnega zdravljenja obeh hemofilij z nekaterimi pripravki (podrobneje opisano v nadaljevanju). Pri teh preiskavah razredčeni plazmi bolnika za določitev FVIII dodamo presežek FX, FIXa (oz. FVIII in FXIa za določitev FIX), fosfolipide, trombin in kalcijeve ione. Nastaja aktivni encim – FXa, ki v drugi stopnji reakcije razgrajuje kromogeni substrat. Razgradnja kromogenega substrata in s tem obarvanje vzorca je premo sorazmerna aktivnosti kofaktorja FVIII oz. FIX, ki ga določamo (Slika 1B) (6, 8, 10).
Slika 1:
Slika 1: Shematski prikaz enostopenjske (A) in kromogene (B) metode za merjenje FVIII in FIX. Ca, kalcijev klorid; F, faktor strjevanja; FL, fosfolipidi; pNA, para-nitroanalin.
Figure 1: Schematic overview of one-stage (A) and chromogenic (B) assay for FVIII and FIX activity measurement. Ca, calcium dichloride; F, clotting factor; FL, phosphilipids; pNA, para-nitroanalin.
Tudi kromogene metode kalibriramo z referenčnim materialom. Na trgu je več različic metod, ki se razlikujejo glede na izvor faktorjev v reagentih (človeški, goveji), vrsto in koncentracijo fosfolipidov, vrsto pufra in protokol inkubacije med merjenjem. V primerjavi z enostopenjsko je ta metoda manj občutljiva na predanalitične dejavnike, ker pa je dražja in zahtevnejša za izvedbo, jo praviloma uporabljajo le v specializiranih laboratorijih (9).
Imunske metode
Te metode so namenjene opredelitvi koncentracije posameznih koagulacijskih faktorjev. S pomočjo specifičnih protiteles v reakciji izmerimo količino beljakovine, s tem pa ne opredelimo njene aktivnosti. Večinoma se uporabljajo v raziskovalne namene oz. v specializiranih laboratorijih za dodatno biokemično opredelitev hemofilije.
Diagnozo hemofilije lahko postavimo s katero koli metodo določanja aktivnosti faktorja: enostopenjsko ali kromogeno. Rezultati metod so v splošnem primerljivi. Pri lahki hemofiliji A s specifičnimi genetskimi spremembami se lahko pojavijo razlike med metodami: KRM daje nižje ali višje rezultate od ESM. Razlog je bodisi prehitra disociacija bodisi zakasnjena aktivacija s trombinom pri spremenjeni varianti FVIII (11). Da teh bolnikov ne opredelimo napačno, je priporočeno, da se aktivnost FVIII določi z obema metodama. Končna izhodna aktivnost faktorja je nižji rezultat obeh izmerjenih vrednosti. Za opredelitev HB je priporočena uporaba enostopenjske metode (5).
NOVI PRISTOPI K ZDRAVLJENJU HEMOFILIJE
Pri zdravljenju hemofilije nadomeščamo manjkajoči FVIII oz. FIX. Endogeni FVIII ima razpolovno dobo 12 ur, FIX pa 18 ur (5). Zdravljenje s standardnimi plazemskimi koncentrati se danes opušča. Od leta 1992 se za pridobivanje koncentratov uporablja DNA tehnologija pridobivanja rekombinantnih molekul. Danes je na voljo tretja in četrta generacija rekombinantnih FVIII in FIX. Razvoj rekombinantnih molekul ugodno vpliva na farmakokinetične lastnosti pripravkov in zmanjša možnost prenosa okužb. Spremenjene molekule za telo predstavljajo nove antigenske izzive in verjetnost razvoja inhibitorjev pri tovrstnem zdravljenju je višja kot pri plazemskem nadomestnem zdravljenju (4). Razpolovna doba teh pripravkov faktorjev je približno enaka endogenim molekulam: med 12 in 19 ur za FVIII ter 19 in 26 ur za FIX (12).
Razvoj novih strategij obvladovanja krvavitev pri hemofiliji v zadnjem desetletju vključuje ali povečanje aktivnosti manjkajočega faktorja ali zmanjšanje delovanja endogenih zaviralcev koagulacije.
Faktorji s podaljšanim razpolovnim časom
Z uporabo novih biotehnoloških pristopov lahko spremenijo faktorjem sekvenčna zaporedja in jih po sintezi dodatno modificirajo (vezava z albuminom, pegilacija, tvorba fuzijskih proteinov), kar še izboljša njihove lastnosti. Tako se povečata njihova biološka razpoložljivost in koncentracija v plazmi, upočasni se njihovo razgradnjo in s tem zmerno podaljša razpolovno dobo. Razpolovni čas pripravkov s podaljšano življenjsko dobo je med 13 in 20 ur za FVIII ter med 70 in 100 ur za FIX (13, 14).
Zdravljenje s koncentrati s podaljšanim delovanjem je intravensko. Namenjeno je zdravljenju po potrebi ali preprečevalnemu zdravljenju. S podaljševanjem razpolovnega časa se zmanjša pogostost dajanja pripravkov za vzdrževanje želene ravni faktorja. Inhibitorji se v enaki meri razvijajo tudi pri uporabi teh oblik zdravljenja.
Na trg prihaja tudi nova oblika modificiranega rekombinantnega FVIII (efanesoctocog), ki je povezana s hidrofilnim peptidom in delom von Willebrandovega faktorja (ter s tem zaščitena pred hitrim razpadom). Njegova razpolovna doba je podaljšana na 47 ur in je zato nivo FVIII ob preventivnem zdravljenju enkrat na teden znotraj referenčnega območja (> 40 %) (15). O razvoju inhibitorjev pri teh bolnikih zaenkrat ne poročajo.
Nefaktorsko nadomestno zdravljenje
Emicizumab je bispecifično humanizirano monoklonsko protitelo, ki v koagulacijski kaskadi nadomesti FVIII tako, da poveže FIXa in FX. Namenjen je bolnikom z inhibitorji in za preprečevalno zdravljenje bolnikov s težko obliko hemofilije A. Prednost tega zdravila je, da se daje podkožno samo na vsak teden ali v razponu od 1 do 4 tednov, hkrati pa je njegova raven v plazmi stabilna. V razvoju so tudi protitelesa, ki povezujejo FXIa in FX (16).
Fitusiran je interferenčna RNA, ki v hepatocitih vpliva na mRNA za sintezo antitrombina in s tem zmanjša njegovo tvorbo. Zaradi tega se povečuje tvorba trombina. Zdravilo se daje podkožno in je učinkovito pri HA in HB, vendar je še v fazi kliničnega preizkušanja (17).
Concizumab je monoklonsko protitelo proti inhibitorju poti tkivnega faktorja (TFPI). Z zaviranjem TFPI se zmanjšata nastajanje kompleksa TF-FVIIa in aktivacija FX ter trombina. Tudi to zdravilo se daje podkožno (18).
Gensko zdravljenje
Gensko zdravljenje hemofilije omogoča bolnikom s težkimi oblikami bolezni dolgoročno zvišanje ravni manjkajočega faktorja in s tem manj potrebnih odmerkov nadomestnega zdravljenja. Že majhen dvig aktivnosti faktorja (na 1–6 %) lahko pomeni do 90 % manj krvavitev ter manjšo porabo pripravkov za zdravljenje. Zdravljenje temelji na prenosu nepatogenega adenoasociacijskega virusa (AAV) z bioinženirsko spremenjenim genomom, ki ni zmožen nadaljnjega razmnoževanja v gostitelju. Genetski zapis za sintezo faktorjev je dovolj majhen, da ga lahko vključimo v DNA AAV. Po intravenski infuziji vstopi AAV v hepatocite ali sinusoidne endotelne celice jeter z endocitozo in od tam v jedro, kjer se ne integrira v človeški genom, ampak se nahaja v obliki episomske DNA. Terapevtski gen se nato lahko izraža do celične smrti gostitelja in povzroči dvig aktivnosti faktorja (VIII ali IX).
Slabosti takšnega zdravljenja so možna prisotnost nevtralizacijskih protiteles proti AAV, čezmerni vnetni odziv jetrnih celic kot posledica imunogenosti virusne kapside ter s tem dvig aktivnosti jetrnih encimov. Pojavnost raka jeter je še premalo raziskana (17).
Do danes klinične raziskave kažejo, da je pri bolnikih s hemofilijo B gensko zdravljenje uspešnejše kot pri bolnikih s hemofilijo A, kjer klinične raziskave šele potekajo. Gensko zdravljenje lahko bolnik zaradi imunogenosti vektorja prejme le enkrat v življenju (19, 20). Za hemofilijo B je evropska agencija za zdravila (EMA) zdravljenje odobrila leta 2022, za hemofilijo A pa leta 2023, vendar ne za otroke. V Sloveniji še ni bolnika, ki bi to zdravljenje prejel.
SPREMLJANJE ZDRAVLJENJA PRI BOLNIKIH S HEMOFILIJO
Učinek zdravljenje pri hemofiliji večinoma spremljamo z merjenjem aktivnosti faktorjev med zdravljenjem po potrebi (npr. ob akutni krvavitvi ali kirurških posegih). Aktivnosti določamo tudi za opredelitev farmakokinetičnega profila pri bolniku in med preventivnim zdravljenjem (21). Ob razvoju modificiranih faktorjev s podaljšano razpolovno dobo in alternativnih nefaktorskih produktov se je zmanjšala pogostost dajanja zdravil ali zmanjšalo tveganje za nastanek inhibitorjev, sočasno pa se je izboljšala kakovosti življenja bolnikov. Po drugi strani je odziv na ta zdravila pri bolnikih manj predvidljiv, kar zahteva pogostejše laboratorijsko spremljanje učinkovitosti. Nova zdravila in produkti zahtevajo hitro in primerno prilagoditev laboratorijskih metod merjenja aktivnosti. Za spremljanje aktivnosti plazemskih koncentratov je priporočeno, da se metoda spremljanja zdravljenja ujema z metodo, uporabljeno v klinični validaciji zdravila (5). Številne študije opisujejo, da se rezultati ESM in KRM nekaterih standardnih rekombinantnih faktorjev (npr. Refacto - rFVIII brez B domene) razlikujejo za več kot 30 %. Zaradi tega merjenje zahteva uporabo posebnega standarda za umerjanje metode (22). Razlike so še očitnejše, ko merimo aktivnost kemijsko modificiranih faktorjev FVIII/IX s podaljšano razpolovno dobo. Odstopanja presegajo splošno sprejeto sprejemljivo razliko 25−30 %. Poleg razlik v uporabljenih metodah so pomembna odstopanja pri obeh metodah opisana tudi glede na vrsto uporabljenega reagenta. Nekatere ESM so za spremljanje zdravljena produktov s podaljšano življenjsko dobo popolnoma neprimerne (Afstyla, Refixia), pri nekaterih koncentratih pa je priporočena metoda, ki se najbolje ujema s povrnitveno aktivnostjo faktorja, vezana na točno opredeljen reagent (Jivi, Esperoct, Idelvion, Alprolix, Refixia). Kljub temu, da KRM ostaja metoda izbora, so se pri nekaterih produktih iz te skupine pokazale nesprejemljivo velike razlike v primerjavi z ESM (Elocta, Esperoct, Altuvoct). Za posamezne faktorje s podaljšano življenjsko dobo so si podatki o primernosti metod nasprotujoči (Adynovi), zato je priporočeno, da laboratorij pred uvedbo metode izvede interno vrednotenje merjenja spremljanja zdravljenja (7, 10, 15, 23).
Katere metode so primerne za spremljanje posameznega pripravka, je bilo preučeno v številnih študijah, povzetek pa je zapisan v Tabeli 1. Razlike med metodami, večje kot 35 % glede na ciljno aktivnost učinkovine, lahko vplivajo na odmerjanje, zato je treba vedeti, katero metodo za posamezno obliko zdravljenja je smotrno uporabiti. Prilagajanje izvajanja metod, prilagojenih posameznemu produktu, predstavlja zaradi heterogenosti kombinacij metod in primernosti uporabljenih reagentov delnega tromboplastina in faktorjev za kromogeno metodo laboratorijem velik izziv (10, 24).
Tabela 1:
Tabela 1: Novi produkti in priporočene metode spremljanja zdravljenja pri hemofiliji A in B (5, 24).
Table 1: New products and laboratory monitoring in haemophilia A and B treatment (5, 24).
Nefaktorsko zdravljenje hemofilije je namenjeno preprečevanju krvavitev, zato spremljanje učinka običajno ni povezano s kliničnimi zapleti. Pri spremljanju nefaktorskega zdravljenja imamo na voljo metode, s katerimi a) določamo koncentracije terapevtske spojine v plazmi, b) spremljamo učinek spojine na hemostatski potencial in c) merimo ekvivalent aktivnosti FVIII ob učinku spojine.
Za emicizumab je metoda izbire za spremljanje učinkovitosti kromogena metoda za določitev aktivnosti FVIII, pri kateri morajo reagenti vsebovati koagulacijske faktorje človeškega izvora. Z njo posredno ocenimo ekvivalent hemostatske aktivnosti emicizumaba. Pri bolnikih, ki imajo inhibitorje, je treba uporabili KRM za FVIII, ki vsebuje goveji FX. Spremljanje učinkovitosti s presejalnimi koagulacijskimi preiskavami ni sprejemljivo, saj med koncentracijo emicizumaba v krvi in APTČ ni povezave. Bispecifično protitelo v plazmi bolnika moti vse preiskave, pri katerih sodelujejo koagulacijski faktorji notranje poti (vse enostopenjske metode določanja intrinzičnih faktorjev, koagulacijske metode za merjenje aktivnosti PC in PS). Kadar je treba določiti nivo emicizumaba, je priporočena enostopenjska modificirana metoda z redčeno plazmo in uporabo specifičnih kalibratorjev za emicizumab (5, 24).
Spremljanje učinkovitosti zdravljenja z zaviranjem ali zmanjšanjem delovanja naravnih zaviralcev (concizimaba, fitusirana) še ni dovolj raziskano. V predkliničnih in kliničnih študijah sta uporabljeni dve metodi, in sicer določitev plazemske koncentracije concizumaba z masno spektrometrijo oz. za fitusiran merjenje aktivnosti antitrombina s kromogeno metodo. Uporabnost globalnih metod hemostatskega potenciala, npr. merjenje generacije trombina, še ni dovolj raziskano (16, 25).
Preverjanje ustreznosti metod za spremljanje genskega zdravljenja HA in HB še poteka. Za zdaj je priporočeno, da se aktivnost faktorjev določa z ESM in KRM sočasno. Pri genskih zdravljenjih obeh hemofilij je opisano, da dajejo ESM približno 1,6-krat višje rezultate v primerjavi s KRM (5).
Vprašanje med-laboratorijskih razlik pri spremljanju zdravljenja hemofilije je postalo pomemben del predkliničnih in rutinskih preizkušanj. Pri vsakem spremljanju zdravljenja, še posebej pri novih oblikah, se moramo zavedati, da obstajajo neustrezni testi za nekatere modificirane faktorje ali obratno, da nekaterih faktorjev ne moremo meriti z določeno metodo. Če je za postavitev diagnoze manj pomemben izbor ustrezne metode, pa lahko zagotovo trdimo, da za spremljanje zdravljenja v današnjem času ni tako. Minimalna zahteva, ki je življenjskega pomena za bolnika s hemofilijo, je torej, da metoda merjenja ne preceni opredelitve terapevtskega učinka.
SKLEP
Laboratorijsko spremljanje zdravljenja hemofilije v modernem času predstavlja vse večje izzive. Zdravljenje s faktorji s podaljšanim delovanjem in nefaktorsko zdravljenje za bolnike prinašata številne prednosti, po drugi strani pa neprimeren izbor metode za spremljanje njihovega učinka predstavlja tveganje za primerno obravnavo teh bolnikov. Kako in ali se bo nova oblika zdravljenja spremljala laboratorijsko, se odloči zdravnik. Zaradi možnosti velikih razlik pri meritvah z uporabo različnih metod in tudi izbranih vrst reagentov je treba za bolnike, ki se zdravijo, natančno vedeti, kakšne vrste nadomestnega zdravljenja prejemajo. Za nova zdravljena bodo smernice za spremljanje postavljene šele na podlagi študij, ki so še v teku. Zaradi kompleksnosti laboratorijskih diagnostičnih postopkov je priporočeno, da se spremljanje učinkovin izvaja v specializiranih laboratorijih, ki imajo ustrezno opremo in kjer so na voljo možnosti uporabe različnih analitskih pristopov. Ti laboratoriji morajo imeti tudi ustrezno raven zagotavljanja kakovosti rezultatov za vsako od metod. Trenutne smernice za vse obstoječe načine zdravljenja, tako standardnega kot zdravljenja z novimi pristopi, predvidevajo uporabo različnih enostopenjskih in kromogenih metod, ovrednotenih za posamezno učinkovino. V Sloveniji imamo specializirane laboratorije, ki delujejo na interni in pediatrični kliniki UKC Ljubljana v okviru nacionalnega Centra za hemofilijo in druge prirojene motnje strjevanja. Tu se izvaja celostna zdravstvena oskrba bolnikov s hemofilijo. Ti dve enoti zagotavljata vse oblike zdravljenja, ki so trenutno na voljo, ter primeren izbor, izvedbo in interpretacijo rezultatov v skladu s terapijo. Ob globalizaciji zdravstvene oskrbe bolnikov ne samo v slovenskih zdravstvenih ustanovah, temveč po Evropi in izven nje, bo v prihodnje treba posebno pozornost nameniti varni obravnavi teh bolnikov. Za bolnika ni vseeno, katero metodo za spremljanje zdravljenja se pri njegovi obravnavi uporabi. Pri postavljanju strategij obravnav bodo v prihodnosti imeli ključno vlogo proizvajalci zdravil, zakonodajna telesa in strokovna združenja.
